PRP aanmelden

Aanmelding PRP-behandeling

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Na ontvangst krijgt u binnen 3 werkdagen een email met een afspraak voor een telefonische intake (kosteloos). Tijdens deze intake beoordeelt de arts of een PRP-behandeling voor u geschikt kan zijn.

Persoonlijke gegevens

Vul onderstaande gegevens in zoals deze op uw identiteitsbewijs en bij de gemeente geregistreerd staan. Wij vragen uw BSN niet via dit formulier. Neem bij uw eerste afspraak een geldig identiteitsbewijs mee.

Geslachtsaanduiding * ManVrouwOnbekend / X Voornamen volgens identiteitsbewijs * Geslachtsnaam volgens identiteitsbewijs * Geboortedatum * Postcode van uw woonadres * Huisnummer zonder toevoeging * Huisnummertoevoeging Telefoonnummer *

Op dit nummer nemen wij contact met u op voor de telefonische intake.

E-mailadres *

Uw behandelingswens

Waarvoor wilt u zich aanmelden? * Gewrichts- of peesklachtenCosmetische huidbehandelingHaaruitval Voor welke klacht of behandelingswens meldt u zich aan? *

Vermeld bij lichamelijke klachten ook om welke plek en welke zijde het gaat.

Hoelang bestaat de klacht? * Is er een diagnose gesteld? * JaNeeOnbekend

Welke diagnose is gesteld en door wie? *

Welke behandelingen heeft u hiervoor al gehad? *

Denk bijvoorbeeld aan fysiotherapie, medicatie, injecties of een operatie.

Medische controle

Gebruikt u bloedverdunners? * JaNeeIk weet het niet

Welke?

Acetylsalicylzuur/carbasalaat calciumClopidogrel (Plavix, Grepid)/Prasugrel (Efient)/Ticagrelor (Brillique)Xarelto/Pradaxa/Eliquis/LixianaDipyridamoAcenocoumarol/fenprocoumon

Verwijzer en toestemming

Hoe bent u bij ons terechtgekomen? * Naam van uw huisarts, fysiotherapeut of andere verwijzer Mogen wij contact opnemen met deze zorgverlener als dit voor de beoordeling of behandeling nodig is? * JaNeeNiet van toepassing

Verklaringen

Met het verzenden van dit formulier verklaar ik dat: Ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld, ik toestemming geef voor het verwerken van mijn gegevens, waaronder gezondheidsgegevens, voor de beoordeling en organisatie van mijn PRP-behandeling en de privacyverklaring gelezen heb.

KvK-nummer: 97890723

BIG-registratie dr. W. van Werkum: 19064791601

Privacyverklaring