Inschrijfformulier

Bent u een Nieuwe Patiënt?

Bij ZowieZorg kunt u terecht als nieuwe Middelburger woonachtig in postcode 4331, 4336,4338.

Persoonsgegevens

Achternaam*

Voorletter(s)*

Geslacht

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Burgerservicenummer (BSN)*

Verzekeringsmaatschappij en relatienummer*

Welke apotheek heeft u gekozen?*

Wie is uw huidige huisarts?*

Medische gegevens

Heeft u een hoge bloeddruk, suikerziekte, astma, hartziekte(n), allergieën of andere hier niet genoemde ziekten of aandoeningen?

Heeft u allergieën voor bepaalde medicatie? Zo ja, welke?

Gebruikt u op dit moment medicatie? Zo ja, welke?

Bent u ooit geopereerd? Zo ja, welke operatie(s)?

Bent u onder controle bij een specialist? Zo ja, welke?

Krijgt u bij uw huidige huisarts een griepprik? Zo ja, met welke reden?

Komen er in uw familie bijzondere ziekten of aandoeningen voor? Zo ja, welke?

Rookt u? JaNee

Zo ja, hoeveel rookt u gemiddeld per dag?

Drinkt u alcohol? JaNee

Zo ja, hoeveel alcohol gebruikt u gemiddeld per dag of per week?

Zijn er nog andere zaken waarvan u vindt dat uw huisarts deze moet weten?

Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens met bijvoorbeeld de huisartsenpost of de spoedeisende hulp wanneer dit nodig is? JaNee

Afronden en verzenden

Door het verzenden van dit formulier verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld en akkoord gaat met de verwerking van uw persoonsgegevens en medische gegevens conform onze privacyverklaring.

Medisch dossier

Wij verzoeken u uw huidige huisarts te informeren dat u overstapt naar een nieuwe huisarts. Geef daarbij aan dat dit Huisartsenpraktijk Nieuw Zuid betreft, dr. J.W. van Werkum.

Zodra uw inschrijving bij ons is verwerkt, vragen wij uw medisch dossier rechtstreeks op bij uw vorige huisarts.